Spanish Re-Exam 2025

¡Bienvenido a nuestra oficina! 

Ficha de Salud de la manera más completa y precisa posible.

Acerca de este Paciente

Estado Civil
Género

Motivo de esta Visita

¿El propósito de esta cita está relacionado con
Si está relacionado con el trabajo, ¿ha reportado su accidente a su empleador?
¿Esta condición ha
¿Ha ocurrido esta condición antes?
¿Esta condición interfiere con
¿Ha consultado a otros médicos por esta condición?

Coloque una X en la imagen de abajo, donde sienta dolor, entumecimiento u hormigueo:

Marque su Punto de Dolor
¿Hace ejercicio regularmente?
¿Usa/Lleva puesto

Condiciones de Salud

Por favor, marque cualquier condición que se aplique:
¿Está embarazada?
¿Está amamantando?
¿Está tomando anticonceptivos?
¿Experimenta períodos dolorosos?
¿Tiene ciclos irregulares?
¿Tiene implantes mamarios?

Pautas de Póliza y Acuerdos

Nos esforzamos por brindarle el máximo profesionalismo y excelencia en el servicio. Nuestro compromiso con su bienestar y salud es algo que tomamos en serio. Nos preocupamos por usted y nos damos cuenta de que sería un perjuicio si no enfatizáramos la importancia de su propio compromiso con la atención que necesita y con las acciones que le recomendamos.

  • Su fidelidad al número de ajustes recomendado es clave para garantizar resultados óptimos.
  • Con la excepción de emergencias, es vital que mantenga todas sus citas. Se proporcionan tarjetas de recordatorio para ayudarle a guardar la fecha.
  • Si necesita reprogramar una cita, por favor llame a nuestra oficina y concierte una cita de recuperación con nuestros asistentes quiroprácticos. Preferimos que la cita de recuperación sea dentro de la misma semana.

Pautas de Póliza

  • Las citas deben ser canceladas o reprogramadas con al menos 24 horas de antelación.
  • Los pacientes que reprogramen, cancelen tarde o no se presenten a una cita recibirán un aviso de infracción.
  • Después de tres (3) infracciones, se aplicará un cargo de $20 por cada cita adicional perdida, cancelada tardíamente o reprogramada sin la debida notificación.
  • Se aplicará un cargo de no cancelación de $50 si no se presenta a su cita de Nuevo Paciente o si no llama para reprogramar antes de las 24 horas de su cita.

Por favor, llámenos o envíenos un mensaje de texto si necesita reprogramar.

Gracias por su comprensión. Le apreciamos mucho como paciente y deseamos fervientemente excelentes resultados y éxito para usted.

Entiendo y estoy de acuerdo con toda la información escrita arriba

Aviso de Estimación de Buena Fe

Usted tiene derecho a recibir una "Estimación de Buena Fe" que explique cuánto costará su atención médica.

  • Según la ley, los proveedores de atención médica deben proporcionar a los pacientes que no tienen ciertos tipos de cobertura o que no la están utilizando, una estimación de su factura por los artículos y servicios de atención médica antes de que se proporcionen dichos artículos o servicios.
  • Usted tiene derecho a recibir una Estimación de Buena Fe del costo total esperado de cualquier artículo o servicio de atención médica previa solicitud o al programar dichos artículos o servicios. Esto incluye costos relacionados como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
  • Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos 3 días hábiles de antelación, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le entregue una Estimación de Buena Fe por escrito dentro de 1 día hábil después de la programación.
  • Si programa un artículo o servicio de atención médica con al menos10 días hábiles de antelación.

Autorización y Consentimiento

Por la presente, autorizo al Doctor a trabajar con mi condición. Mi firma a continuación significa mi acuerdo para el pago.

Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre.

  • La práctica tiene derecho a restringir el uso de la información, pero no está obligada a aceptar dichas restricciones.
  • El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones completas cesarán.
  • La práctica puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

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