Spanish Patient Intake Form

¡Bienvenido!
Porfavor complete la documentación con precisión. Si tiene alguna pregunta, no dude en consultar con uno de nosotros. Sinceramente esperamos que nuestra experiencia profesional le ayude avanzar a una mejor salud. Gracias de nuevo por elegirnos y escoger la quiropráctica como una medicina alternativa.
Información Del Paciente
¿Cómo se enteró de nosotros?
Demografía del paciente
Employment Information
Estado Civil
Género
RAZON POR LA CUAL BUSCA AYUDA QUIROPRACTICA
¿A qué hora del día es peor el malestar?
Cuánto dura
¿Ha sido la condición tratada por alguien en el pasado?
Por favor marque las áreas en el diagrama con las siguientes letras para describir sus síntomas
I = Irradia Q = Quemazón D = Dolor A = Adormecimiento H = Hormigueo P = Punzantes
¿Su problema es el resultado de CUALQUIER tipo de accidente?
HISTORIA CLINICA
Por favor indique si ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes afecciones
¿Has sufrido algo de este problema similar en el pasado?
Otras formas de tratamiento utilizados
¿Has sufrido a causa de algunos de estos problemas o alguno similar en el pasado?
¿Cuáles fueron los resultados?
Signature Section
Información del seguro
Ver televisión
Por favor marque si lo ha pasado o si es actualmente
POR FAVOR MARQUE SI ES PASADO O ACTUALMENTE
He revisado el formulario ADL y ROS anterior con los nombres anteriores del paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente autorizo que el pago se realice directamente a esta oficina por todos los beneficios que puedan ser pagaderos bajo un plan de salud u de otras fuentes de garantía. Autorizo la utilización de esta solicitud o de copias de la misma con el fin de tramitar las reclamaciones y efectuar los pagos, Y además, reconocer que esta asignación de beneficios no me exime de ninguna manera de la responsabilidad de pago y que seguiré siendo financieramente responsable a esta oficina de todos y cada uno de los servicios que recibo en esta oficina.
Me han aconsejado que la atención quiropráctica, como todas las formas de atención médica, tiene ciertos riesgos. Mientras que el riesgo es más a menudo muy mínimo, en casos raros, complicaciones tales como lesiones de esguince/tensión, irritación de una condición del disco, y aunque raro, fracturas menores, y posible accidente cerebrovascular, lo que ocurre a una tasa entre una instancia por cada millón a una por cada dos millones, se han asociado con ajustes quiroprácticos. Los objetivos del tratamiento, así como los riesgos asociados con los ajustes quiroprácticos y todos los demás procedimientos proporcionados en (insertar nombre de la práctica) me han sido explicados a mi satisfacción y he transmitido mi comprensión de ambos al médico. Después de una cuidadosa consideración, por la presente doy mi consentimiento al tratamiento por cualquier medio, método, y o técnicas, el médico considera necesario tratar mi condición en cualquier momento a lo largo de todo el curso clínico de mi atención.
Signature Section
Información sobre X-rays/Estudios de imágenes
por favor, lea atentamente y marque las casillas, incluya la fecha apropiada, luego firme a continuación si entiende y no tiene más preguntas, de lo contrario consulte a nuestra recepcionista para obtener más información.
Con mi firma a continuación, estoy reconociendo que el médico o un miembro del personal ha discutido conmigo los efectos peligrosos de la ionización a un niño por nacer, y he transmitido mi comprensión de los riesgos asociados con la exposición a los rayos X. Después de una cuidadosa consideración por lo tanto, por la presente doy su consentimiento para que el diagnóstico de rayos X examen que el médico ha considerado necesario en mi caso.
Signature Section
Witness Section
Nuestro Aviso de practicas de privacidad proporciona information sobre como podemos usar o divulgar informacion de salud protegida. El aviso contiene una seccion de derechos del paciente que describe sus derechos segun la ley. Usted confirma con su firma que ha revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento. Los terminos del aviso pueden cambiar; de ser asi, se le notificara en su proxima visita para actualizar su firma/fecha. Usted tiene derecho a restringir como se utiliza y divulga su informacion medica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atencion medica. No estamos obligados a aceptar esta restriccion, pero si lo hacemos, respetaremos este acuerdo. La ley HIPAA (Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Medicos de 1996) permite el uso de la informacion para tratamiento, pago u operaciones de atencion medica. Al firmar este formulario, usted acepta nuestro uso y divulgacion de su informacion medica protegida y el uso potencialmente anonimo en una publicacion. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, firmado por usted. Sin embargo, dicha revocacion no tendra caracter retroactivo. Al firmar este formulario, entiendo que: La informacion de salud protegida puede divulgarse o usarse para tratamiento, pago u operaciones de atencion medica. La practica se reserva el derecho de cambiar la politica de privacidad segun lo permita la ley. La practica tiene el derecho de restringir el uso de la informacion, pero no tiene que aceptar esas restricciones. El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesaran todas las divulgaciones completas. La practica puede condicionar la recepcion del tratamiento a la ejecucion de este consentimiento.

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

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